PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 12 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA NOMOR 13 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN DAN FASILITAS LAINNYA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

TARIF RAWAT JALAN

JENIS PELAYANANTARIF (Rp)Keterangan
Klinik Spesialis20.000
Klinik Pegawai /Keterangan Sehat20.000
Klinik Khsusus/Klinik VIP50.000
Klinik Gigi15.000
Konsul Antar Dokter15.000
Pelayanan Haemodialisa750.000
Konsul Antar Dokter15.000

Catatan : 

  1. Tarif rawat jalan meliputi pemeriksan klinik spesialis dan klinik gigi;
  2. Tarif rawat jalan BELUM termasuk tindakan medik, pemeriksaan penunjang, bahan dan alat kesehatan habis pakai serta obat-obatan;
  3. Tarif general Chek up/Medical Chek Up selanjutnya diatur oleh surat keputusan Direktur dengan persetujuan WaliKota;
  4. Pelayanan dokter spesialis di rawat jalan meliputi spesialis : Bedah, penyakit dalam, anak, obgyn, Orthopaedi, Syaraf, Psikiatri, THT, Mata, Kulit dan Kelamin, Bedah Syaraf, Jantung, Paru-paru, Akupunktur, Rehabilitasi medis, dan spesialis lain sesuai dengan dokter spesialis yang ada;
  5. Tarif Haemodialisas belum termasuk pemeriksaan penunjang dan obat;
  6. Tarif Haemodialisa sudah termasuk bahan dan alat habis pakai;
  7. Tarif Haemodialisa untuk peserta BPJS ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang beralku bagi peserta BPJS yang telah ditetapkan; dan
  8. Pelayanan Haemodialisa Cito atau diluar jadwal dikenakan tarif tambahan 25% (dua puluh lima persen) dari tarif normal

Tarif Pelayanan Gawat darurat

JENIS PELAYANANTARIF
Pemeriksaan Gawat Darurat25.000
One Day Care 112.500
Pasien tidak gawat tidak darurat pada jam kerja50.000
Tindakan medis Non operatif Kategori Sederhana30.000
Tindakan medis Non operatif kategori Sedang 45.000
Tindakan medis Non operatif kategori Besar60.000

Tarif Tindakan Medis Non Operatif IGD

KategoriJumlah
Sederhana30.000
Sedang45.000
Besar60.000

Catatan :

  1. Tarif Pelayanan gawat darurat adalah biaya untuk pemeriksaan Dokter
  2. tarif Layanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik, obat-obatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai, dan konsulantar dokter;
  3. Tarif rawat sehari (One day Care) sesuai dengan tarif rawat inap kelas II
  4. Tarif Penunjang medik, tindakan medik, pelayanan keperawatan dan pelayanan rehabilitasi medik, tarif sesuai dengan tarif sejenis rawat inap kelas II;
  5. Bagi pasien yang tidak gawat darurat yang datang ke IGD pada jam kerja poliklinik tarif pelayanan disamakan dengan poliklinik Khusus atau VIP;
  6. Konsul Dokter Spesialis dikenakan biaya sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari jasa pelayanan kelas II

Tarif Rawat Inap

Kelas Perawatan (Rawat Inap)Tarif Per Hari (Rp)
Kelas III per hari75.000
Kelas II per hari112.500
Kelas I per hari187.500
Kelas Utama per hari262.500
Kelas VIP per hari400.000
Kelas VVIP per hari450.000

Catatan : 

  1. Tarif rawat inap belum termasuk pemeriksaan penunjang , tindakan medik, tindakan keperawatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai serta obat-obatan;
  2. Konsultasi kepada Dokter Spesialis lain dikenakan biiaya sebesar 50% (lima puluh per seratus) dari jasa pelayanan keperawatan yang bersangkutan;
  3. Tarif perawatan khusus adalah sebagai berikut :
    • Tarif di ruang isolasi adalah tarif kelas perawatan yang dikehendaki ditambahn jasa pelayanan kelas yang bersangkutan
    • Tarif di ruang pemulihan (Recovery Room) berlaku untuk setiap kali pasien masuk kamar operasi;
    • Pasien yang dirawat di ruang ICU, HCU, ICCU yang berasal dari ruang perawatan rawat inap, tarif ditambah jasa pelayanan asal kelas perawatannya.
    • pasien ICU, HCU, ICCU yang berasal dari luar ruang perawatan, tarif ditambah jasa pelayanan kelas II;
    • Pasien ICU, HCU, ICCU peserta BPJS sesuai dengan tarif INA CBG’s
    • Tarif Perinatologi :
      • Bayi rawat gabung hanya dibebani biaya tambahan jasa pelayanannya saja, dihitung sama dengan jasa pelayanan kelas ibunya;
      • Tarif untuk bayi dalam incubator ditambah jasa pelayanan sesuai dengan kelas peraatan ibunya, tarif untuk bayi dari luar adalah biaya perawatan ditambahn jasa pelayanan kelas II
  4. Bagi pasien yang mengalami perpindahan kelas perawatan dikenakan ketentuan sebagai berikut :
    1. Biaya kelas perawatan diperhitungkan menurut jumlah hari rawat pada masing-masing ruangan sesuai dengan kelas perawatnnya;
    2. Niaya penunjang diagnostik dan tindakan medik operatif akan diperhitungkan sesuai dengan kelas perawtan tertinggi dimana pasien tersebut dirawat;
    3. tarif rawat bersama, tarifnya ditamhahn dengan jasa pelayanan dari kelas masing-masing dan tergantung dari jumlah dokter yang merawat;
    4. Pemeriksaan oleh Dokter jaga pasa pasien rawat inap dikenakan tarif 50% (lima puluh per seratus) dari jasa pelayanan kelas yang bersangkutan;
    5. Tarif Visite diluar jam kerja berdasarkan konsul dokter jaga atau permintaan keluarga dikenakan tarif sesuai dengan jasa pelayanan kelas perawatannya;
    6. Tarif Visite pada hari minggu dan hari libur nasional disamakan dengan tarif visite diluar jam kerja;
    7. Perhitungan biaya rawat inap adalah tanggal dimana pasien keluar dikurangi tanggal masuk;

Tarif Perawatan Khusus

Ruang RawatTarif / HariKeterangan
ICU, NICU, HCU/Unit Stroke, ICCU, PICU dan Ruang Kegawatan Psikiatri200.000
Perinatologi, Ruang Perawatan Psikiatri125.000
Bayi Baru Lahir Sehat / Titipan dari Ruang Perinaologi75.000
Recovery Room/RR75.000

  1. Tarif perawatan khusus adalah sebagai berikut :
    • Tarif di ruang isolasi adalah tarif kelas perawatan yang dikehendaki ditambah jasa pelayanan kelas yang bersangkutan
    • Tarif di ruang pemulihan (Recovery Room) berlaku untuk setiap kali pasien masuk kamar operasi;
    • Pasien yang dirawat di ruang ICU, HCU, ICCU yang berasal dari ruang perawatan rawat inap, tarif ditambah jasa pelayanan asal kelas perawatannya.
    • pasien ICU, HCU, ICCU yang berasal dari luar ruang perawatan, tarif ditambah jasa pelayanan kelas II;
    • Pasien ICU, HCU, ICCU peserta BPJS sesuai dengan tarif INA CBG’s
    • Tarif Perinatologi :
      • Bayi rawat gabung hanya dibebani biaya tambahan jasa pelayanannya saja, dihitung sama dengan jasa pelayanan kelas ibunya;
      • Tarif untuk bayi dalam incubator ditambah jasa pelayanan sesuai dengan kelas peraatan ibunya, tarif untuk bayi dari luar adalah biaya perawatan ditambahn jasa pelayanan kelas II
  2. Bagi pasien yang mengalami perpindahan kelas perawatan dikenakan ketentuan sebagai berikut :
    • Biaya kelas perawatan diperhitungkan menurut jumlah hari rawat pada masing-masing ruangan sesuai dengan kelas perawatnnya;
    • Biaya penunjang diagnostik dan tindakan medik operatif akan diperhitungkan sesuai dengan kelas perawatan tertinggi dimana pasien tersebut dirawat;
    • tarif rawat bersama, tarifnya ditamhah dengan jasa pelayanan dari kelas masing-masing dan tergantung dari jumlah dokter yang merawat;
    • Pemeriksaan oleh Dokter jaga pasa pasien rawat inap dikenakan tarif 50%  dari jasa pelayanan kelas yang bersangkutan;
    • Tarif Visite diluar jam kerja berdasarkan konsul dokter jaga atau permintaan keluarga dikenakan tarif sesuai dengan jasa pelayanan kelas perawatannya;
    • Tarif Visite pada hari minggu dan hari libur nasional disamakan dengan tarif visite diluar jam kerja;
    • Perhitungan biaya rawat inap adalah tanggal dimana pasien keluar dikurangi tanggal masuk;

Tarif Tindakan Medis Operasi Terencana Penyakit Bedah Umum, Obgyn, Mata dan THT-KL

Tindakan Medis OperasiKelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIPNon Kelas
Operasi Sederhana1.500.0002.250.0003.000.0003.750.0004.500.0005.250.000
Operasi Sedang3.000.0004.000.0005.000.0006.000.0007.500.0009.000.000
Operasi Besar3.500.0005.000.0006.000.0008.000.0009.000.00010.000.000
Operasi Canggih6.500.0008.000.0009.500.00011.000.00012.500.00014.000.000
Operasi Khusus11.000.00012.500.00014.000.00015.500.00017.000.00018.500.000

Tarif Tindakan medis Operasi Terencana Penyakit Bedah Orthopaedi

Tindakan Medis OperasiKelas IIIKelas IIKelas IKelas Utama Kelas VIPKelas VVIPNon Kelas
Operasi Sederhana/Operasi Kecil1.500.000
Operasi Sedang Kategori I1.875.0004.375.0006.875.0009.375.00011.875.00014.375.000
Operasi Sedang Kategori II4.375.0006.875.0009.375.00011.875.00014.375.00016.875.000
Operasi Sedang Kategori III6.875.0009.375.00011.875.00014.375.00016.875.00019.375.000
Operasi Besar Kategori I9.375.00011.875.00014.375.00016.875.00019.375.00021.875.000
Operasi Besar Kategori II11.875.00014.375.00016.875.00019.375.00021.875.00024.375.000
Operasi Besar Kategori III14.375.00016.875.00019.375.00021.875.00024.375.00026.875.000
Operasi Canggih kategori I16.875.00018.125.00019.375.00020.625.00021.875.00023.125.000
Operasi Canggih kategori II19.375.00020.625.00021.875.00023.125.00024.375.00025.625.000
Operasi Canggih kategori III20.600.00021.800.00023.200.00024.300.00025.600.00026.800.000

Tindakan Medis Non Operatif SpesialisKelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIP
Tindakan Medis Non Operatif Spesialis -Kategori Sederhana50.00075.000125.000175.000225.000275.000
Tindakan Medis Non Operatif Spesialis -Kategori sedang100.000150.00225.000300.000400.000500.000
Tindakan Medis Non Operatif Spesialis -Kategori Besar200.000300.000400.000520.000650.000800.000
Tindakan Medis Non Operatif Spesialis -Kategori Canggih300.000400.000520.000650.000800.0001.000.000
Tindakan Medis Non Operatif Spesialis -Kategori Khusus400.000520.000650.000800.0001.000.0001.250.000

Tarif Tindakan Medis Non Operatif IGD

KategoriJumlah
Sederhana30.000
Sedang45.000
Besar60.000

NoJenis PelayananTarif
Tumpatan Amalgam/Lonomer kecil40.000
2Tumpatan Amalgam/Lonomel Besar55.000
3Tumpatan Komposit Kecil75.000
4Tumpatan Komposit Besar100.000
5Tambalan sementara40.000
6Pembersihan karang gigi/Rahang50.000
7Pencabutan gigi susu35.000
8Pencabutan gigi dengan Inject40.000
9Pencabuta Gigi Tetap55.000
10Pencabutan Gigi dengan Komposisis75.000
11Lepas Jahitan50.000
12Insisi Abses100.000
13
Kuretase70.000
14Cetak Gigi40.000
15Mahkota sementara Akrilik150.000
16Mahkota Cekat Akrilik350.000
17Mahkota Cekat Porselen800.000
18Gigi tiruan lengkap akrilik per rahang1.750.000
19Gigi tiruan akrilik elemen pertama250.000
20Gigi tiruan sebagian berikutnya100.000
21Gigi Tiruan Valpast elemen pertama700.000
22Reparasi/Relining Protesa200.000
23Rebasing Protesa300.000
24Bongkar Protesa/Mahkota100.000
25Pemasangan Alat Ortho Lepas rahang650.000
26Odon tektomi ringan300.000
27Odon Tektomi berat800.000
28Alveolektomi400.000
29Eksisi/pembuatan Jaringan200.000
30Olkusal Adjustmant (Griding, Polesting, dll)50.000

Catatan :

  1. Tarif Pelayanan medis gigi dan mulut belum termasuk pemeriksaan penunjang, obat, bahan dan alat habis pakai.
  2. Tarif Pelayanan medis Gigi dan mulut untuk pasien rawat inap ditambah jasa pelayanan sesuai dengan kelas perawatannya

Tarif Pelayanan Akupunktur

Pelayanan AkupunkturKelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIP
Sederhana50.00075.000125.000175.000225.000275.000
Sedang75.000125.000175.000225.000275.000325.000
Besar125.000175.000225.000275.000325.000350.000
Canggih175.000225.000275.000325.000350.000400.000

Jenis Pelayanan Kelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIP 
Nebulizer40.00045.00050.00055.00060.00065.000
Pengukuran APE34.00042.00055.00072.00085.00096.500
Continous Suction81.00099.000124.000159.000180.000202.000
Irigasi Fleura74.00092.000117.000152.000175.000202.000
Proof Fungsi120.000140.000180.000220.000260.000300.000
Spirometri Rutin85.000110.000145.000195.000225.000270.000
Spirometri dan Uji Bronkodilator123.000156.000202.000260.000310.000360.000
Biopsi Jarum Halus260.000320.000420.000540.000625.000730.000
Biopsi Fleura360.000460.000615.000825.000950.0001.115.000
Fungsi Fleura dan Biopsi Fleura600.000750.000990.0001.300.0001.500.0001.750.000
Trans Thoracal Needle Aspiration560.000650.000810.0001.030.0001.120.0001.350.000
Corpus Alienum/termasuk Bronkoskopi (Felksibel dan rigid)1.225.0001.600.0002.150.0002.850.0003.500.0004.000.000
Bronskopi (termasuk sikatan, biopsi, Forcep)700.000900.0001.150.0001.500.0001.750.0002.000.000

Catatan :

PersalinanKelasTarif
Persalinan NormalIII1.500.000
II2.250.000
I3.000.000
Utama3.750.000
VIP4.500.000
VVIP5.250.000
Persalinan Dengan PenyulitIII2.000.000
II3.000.000
I4.000.000
Utama5.000.000
VIP6.000.000
VVIP8.000.000

Catatan :

  1. Pertolongan persalinan yang dilakukan oleh Dokter, tarif ditambah jasa pelayanan sesuai kelas perawatanya.
  2. Resusitasi bayi baru lahir, jasa pelayanan dokter anak sebesar 25 % (dua puluh lima perserats) dari jumlah tarif persalinan normal sesuai kelas perawatnnya.
  3. Untuk Kuretase dengan narkose umum, biaya tindakan disamakan dengan jenis tindakan medik di kamar bedah kategori sederhana seusai dengan kelas perawatnnya
  4. Tarif pelayanan belum termasuk pemeriksaan penunjang, obat, bahan dan alat habis pakai.
  5. Tarif tindakan di IGD, rawat jalan dan tempat perawatan non kelas disamakan dengan tindakan sejenis di kelas II

FisiotherapiKelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIP
Fisiotherapi Kategori Sederhana38.00041.00045.00049.00053.00057.500
Fisiotherapi Kategori Sedang50.00055.00060.00065.00070.00075.000
Fisiotherapi Kategori Besar75.00083.00090.00098.000105.000112.500
Fisiotherapi Kategori Canggih100.000110.000120.000130.000140.000150.000
Fisiotherapi Kategori Khusus110.000120.000130.000140.000150.000160.000

a. Tarif Pelayanan Konseling Psikiatri

Tarif Pelayanan Konseling Psikiatri

Jenis PelayananTarif
Konseling Individual (Perorang, persesi)250.000
Konseling Keluarga (Perorang, persesi)250.000
Konseling Perkawinan (perorang, persesi)250.000
Konseling anak remaja (Perorang plus ortu, Persesi)375.000
Terapi Kelompok375.000

b. Tarif Pelayanan Psikomentri Psikiatri

Jenis PelayananTarif
Pemeriksaan MMPI250.000
Visum Repertum Psychiatricum700.000

c. Tarif Pelayanan Medicolegal Psikiatri

Jenis PelayananTarif
Visum Repertum Psychiatricum700.000

Pelayanan ElektromedikKelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIPNon Kelas
Elektromedik kategori sedang25.00050.00075.000100.000125.000160.000
Elektromedik kategori Besar50.00075.000100.000125.000150.000175.000
Elektromedik kategori Canggih100.000150.000200.000250.000300.000350.000

Tarif Pemeriksaan Elektromedik Khusus

Jenis PelayananKelas IIIKelas IIKelas IKelas Utama Kelas VIPKelas VIPKelas VVIPNon Kelas
EEG (Elektro Enchepalo Gram)125.000145.000165.000185.000205.000225.000
NCS (Nerve Conduction Study)175.000200.000225.000250.000275.000300.000
EMG (Electro Myo Graphy)375.000400.000425.000450.000475.000500.000
Treadmill400.000450.000500.000550.000600.000650.000
Transthoracal Echocardiography375.000450.000525.000600.000675.000750.000
Dopler Carotis400.000450.000500.000550.000600.000650.000
Dopler Kedua Tungkai450.000500.000550.000600.000650.000700.000
Pericardiosintesis1.350.0001.500.0001.650.0001.800.0001.950.0002.100.000
CVP1.350.0001.500.0001.650.0001.800.0001.950.0002.100.000
USG 2 D80.000
USG 4 D500.000
USG Transvaginal660.000
USG Dopler720.000

Asuhan keperawatan dan Kebidanan kelas IIIKelas IIKelas IKelas UtamaKelas VIPKelas VVIPNon Kelas
Asuhan keperawatan dan Kebidanan Mandiri10.00015.00020.00025.00030.00035.000
Asuhan keperawatan dan Kebidanan Partial24.00030.00036.00042.00048.00054.000
Asuhan keperawatan dan Kebidanan Total30.00037.50045.00052.50060.00067.500
Asuhan keperawatan dan Kebidanan Khusus37.50045.00052.50060.00067.50075.000

Tarif Paket Test Kesehatan

PaketJenis PelayananTarifKeterangan
Paket Test KesehatanRetribusi/Pendaftaran20.000
Laboratorium307.000Meliputi pemeriksaan : HB, Lekosit, Hematokrit, Thrombosit, Golongan darah ABO, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Glukosa ad random
Rontgen60.000Thorax Foto
Screening Narkoba290.000Meliputi test Cocain, Benzodiazepine, Morfin, Methamphetamin, Tetrahydocanabinol, Amphetamin
EKG50.000Hanya Untuk Pasien diatas usia 40 th, serta pasien dengan indikasi medis
Jumlah727.000

Tarif Pelayanan Darah Perlabu

KelasTarif (Rp)Keterangan
III60.000
II75.000
I80.000
Utama85.000
VIP90.000
VVIP95.000

Tarif Pelayanan Ambulance dan Kereta Jenazah

Jarak TempuhAmbulanceKereta JenazahKeterangan
Dalam Kota / 5 Km Pertama35.00050.000Km dihitung pulang pergi
Selanjutnya tiap Kilometer850/km1.250/kmTarif tersebut belum termasuk bahan bakar minyak, Bayar Tol, Jasa Supir dan Perawat Pengawal

Tarif Perawatan Jenzah

Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 
Penyimpanan Dingin150.000
Penyimpanan Tidak Dingin100.000
Titipan sementara (Kurang dari 12 Jam)50.000
Penyuntikan Formalin250.000
Pemulasarnaan / Memandikan100.000
Tindakan Reposisi Anatomi/Jahit100.000
Tindakan Reposisi Anatomi/Menyambungkan organ yang hancur/putus15000
Upacara Kematian125.000
Penggunaan Ruangan Jenzah/hari125.000
Pelayanan Khusus Jenazah tidak dikenal
Wajar
280.000
Tidak Wajar315.000

Tarif Otopsi belum termasuk biaya pemandian,  pemulasarnaan, penguburan dan atau penggalian kubur

Tarif Pemeriksaan Visum et Repertum

UraianTarif (Rp)Keterangan
Visum Hidup60.000
Visum Mati60.000
Visum Perkosaan 75.000
Otopsi/bedah Mayat750.000
Keterangan kematian35.000
Keterangan Asuransi50.000

Tarif Pelayanan Medicolegal Psikiatri

Jenis PelayananTarif (Rp)Keterangan
Visum et Repertum Psikiatri700.000
Bebas Napza75.000
Keterangan Tidak Terganggu Jiwa75.000
Surat Keterangan Terganggu Jiwa Untuk Perwalian125.000

Catatan

  1. Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan
  2. Tarif Operasi sudah termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi
  3. Tarif operasi bedah Orthopaedi belum termasuk Paltina/Pen
  4. Tarif Operasi THT yang menggunakan miniplate/alat khusus, tarid belum termasuk alat tersebut.
  5. Tarif operasi Cito (Segera) dikenakan tarif operasi ditambah 25%
  6. Tarif Tindakan operasi bagi pasien rujukan swasta dan pasien dari IGD sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas II
(Visited 1.789 times, 12 visits today)